Symptomer og diagnoser

I World Health´s Organization´s diagnostiske system (ICD-10), som anvendes i Danmark, kaldes tilstanden for "Forstyrrelse af aktivitet og opmærksomhed" og beskrives ved, at barnet skal have haft symptomer på opmærksomhedsforstyrrelse, på hyperaktivitet og på impulsivitet igennem mindst 6 måneder.
* Symptomer på opmærksomhedsforstyrrelse er f.eks. at barnet ikke synes at høre, hvad der bliver sagt. Det kan også være glemsomt eller det kan ikke følge instrukser eller fuldføre opgaver.
* Symptomer på hyperaktivitet er f.eks. at barnet sidder uroligt og løber eller klatrer på en utilpasset måde eller er støjende.
* Symptomer på impulsivitet er f.eks. at barnet afbryder og maser sig på, ikke kan vente på sin tur eller taler for meget uden situationsfornemmelse.
Tilstanden skal være begyndt før barnets syvende år og optræde i flere forskellige situationer f.eks. i skolen, hjemme og ved den kliniske undersøgelse. Desuden skal vanskelighederne have et omfang, der vanskeliggøre skolegang og socialt samvær med andre børn og voksne. Endelig må disse problemer ikke skyldes andre vanskeligheder som angsttilstande eller kontaktforstyrrelser.

Der findes også en anden form for opmærksomhedsforstyrrelse, hvor barnet ikke udviser hyperaktivitet eller impulsivitet, men kun opmærksomhedsmæssige problemer. Denne tilstand er derfor sværere at opdage, da børn med disse problemer jo forstyrrer mindre. Denne type opmærksomhedsproblemer er anderledes og mere præget af dagdrømmeri, hvor tankerne bare kan flyve afsted.

Der anvendes forskellige betegnelser for symptomer af denne art i de forskellige diagnostiske klassifikationssystemer. I USA kaldes symptombilledet med opmærksomhedsforstyrrelse, impulsivitet og hyperaktivitet for ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder). I Skandinavien bruges ud over Forstyrrelse af aktivitet og opmærksomhed ofte også paraplybetegnelsen DAMP (Deficit in Attention, Motor Control and Perception), når børn også har motoriske og perceptuelle problemer. Perceptuelle og motoriske problemer kan f.eks. vise sig i boldspil og skrivning.

Forekomst

Svær DAMP optræder i ca. 1,2% af alle 7 års børn, hvorimod mildere former for DAMP optræder i andre 3 - 6%. Anvendes det amerikanske diagnosesystem findes ADHD at forekomme i 3 - 7% af børn i skolealderen. Der er større usikkerhed om forekomsten af opmærksomhedsforstyrrelse blandt unge og voksne, men det er blevet tiltagende klart, at disse opmærksomhedsvanskeligheder i mange tilfælde kan fortsætte op i ungdomsårene og ind i voksenalderen. Tidligere var man tilbøjelig til at tro, at symptomerne forsvandt ved puberteten, fordi den urolige adfærd ofte aftog her. Endelig er den stor kønsforskel i forekomsten af disse opmærksomhedsproblemer, og DAMP findes hos 2-3 gange så mange drenge som piger.

Ætiologi

Man har ikke en helt præcis viden om årsagerne til opmærksomhedsforstyrrelse med hyperaktivitet. Imidlertid står det ganske klart nu, at tilstanden ikke beror på utilstrækkelig eller forkert forældreopdragelse. Tilstanden skyldes overvejende arvelige forhold, hvorfor der ses en øget forekomst af opmærksomhedsforstyrrelse hos nære slægtninge til et barn med denne forstyrrelse. Også tvillingestudier viser høj grad af arvelighed hvad angår disse symptomer. Forskere undersøger også andre årsagsforhold som negative påvirkninger under fosterudviklingen (f.eks. moderens forbrug af alkohol og tobak) samt negative påvirkninger af hjernen under og efter fødslen (f.eks. iltmangel). Barnets følelsesmæssige hjemmemiljø, familiens sociale status eller madvaner har meget ringe om overhovedet nogen årsagsmæssig betydning. Barnets følelsesmæssige hjemmemiljø har selvfølgelig stor betydning for, hvordan barnet i øvrigt udvikler sig følelsesmæssigt og adfærdsmæssigt. Hjernescanninger af personer med opmærksomhedsforstyrrelse har vist, at forstyrrelsen primært har at gøre med de basale ganglier og frontallapperne. Forstyrrelse af aktivitet og opmærksomhed formodes at skyldes en svækkelse i hjernens evne til at hæmme de reaktioner, som omverdenen måtte udløse hos barnet eller som udløses af barnets egne motiver.

Selvkontrol

Når hjernens hæmningsfunktion ikke fungerer aldersvarende hos et barn, vil en række selvregulerende funktioner indirekte blive svækket heraf. Barnet med opmærksomhedsforstyrrelse kan således ikke som sine jævnaldrende anvende sine tidligere erfaringer til at overveje og planlægge ny adfærd i en given situation. Eksempelvis kan barnet med opmærksomhedsforstyrrelse ofte ikke nå at forestille sig situationen set fra andres perspektiv eller minde sig selv om tidligere gjorte erfaringer eller huske sig selv på almindelige sociale normer, før det allerede har handlet ud fra egen umiddelbare lyst. Det kan derfor fremstå tankeløst og uden alderssvarende omtanke. Efter en social konflikt kan barnet heller ikke på niveau med sine jævnaldrende tale sig selv til ro og trøste sig selv og ad den vej opnå kontrol over følelserne. Uden aldersvarende hæmningsfunktion kan barnet ikke fuldføre en længerevarende opgave, idet det vil have svært ved at se til ende på den, holde sig motiveret og fastholde tankerne fokuseret herpå, til opgaven er fuldført. Barnet vil for andre i en sådan situation fremstå opgivende og letafledeligt. Barnet med en opmærksomhedsforstyrrelse vil alt i alt reagere forhastet og uforudseende og emotionelt på situationen her og nu i stedet for at overveje fremtidige konsekvenser af egen adfærd. Moderne børneneuropsykologisk teori om opmærksomhedsforstyrrelse beskriver derfor barnet med denne forstyrrelse som forsinket i sin udvikling af tidsperspektiv og selvkontrol.

Udviklingsforløbet

Børn med opmærksomheds og hyperaktivitetsproblemer har ofte været utilpassede gennem hele opvæksten. Spædbarnet kan være temperamentsfuldt og have svært ved at falde til ro. Småbarnet handler uovervejet på sine tilskyndelser og tager alt for lidt bestik af situationen. Det er altid på farten og styrter afsted og synes uimodtagelig for forældrenes opdragelsesmæssige anvisninger og pædagogernes tilrettevisninger i børnehaven. Skolebarnet har ofte svært ved at begå sig i skolen med de mange børn og de mange skift og valgsituationer. Barnet får ikke sikkert fat i lærernes instruktioner og beskeder, og barnet afledes og kan glemme, hvad det er i gang med, og hvad formålet er. Det kan heller ikke vedligeholde sin motivation til en opgave er løst, og barnet risikerer derved at udvikle en nederlagspræget selvfølelse. I ungdomsårene er den ydre hyperaktivitet forsvundet, og tilbage bliver den indre uro og rastløshed. Den unge kan ikke blive ved en aktivitet ret længe ad gangen, og adfærden er generelt præget af pludselige indfald. Den unge kan kaste sig ud i uoverskuelige og uigennemtænkte projekter og oplever let fiaskoer. I voksenalderen er tilstanden ikke velbeskrevet, og der findes ingen diagnostiske kriterier.

Mulige tilstødende forstyrrelser

Forstyrrelse i aktivitet og opmærksomhed ledsages ikke sjældent af andre psykiske og adfærdsmæssige vanskeligheder. Det er behandlingsmæssigt vigtigt, at der gribes ind før et negativt selvbillede når at udvikle sig af de mange nederlag og irettesættelser, som denne gruppe børn let får. Småbarnet kan udvikle en oppositionel adfærdsforstyrrelse præget af lydighedsnægtelse og adfærden trodsig og fjendtlig. Skolebarnet kan udvikle en egentlig adfærdsforstyrrelse med f.eks. provokerende, destruktiv og normbrydende adfærd. Desuden ses hyppigt ordblindhed (dysleksi) og andre specifikke indlæringsvanskeligheder. I ungdomsårene og i den tidligere voksenalder findes hyppig forekomst af andre psykiske vanskeligheder som f.eks. angst, tristhed og lav selvfølelse hos unge med opmærksomhedsforstyrrelse. Forløbet afhænger formentlig først og fremmest af tilstandens sværhedsgrad, af opvækstbetingelserne i hjemmet, af skolen og af behandlingens effektivitet. Tilstanden bør derfor i førskolealderen ikke bagatalliseres og først erkendes flere år efter skolestart. Udvikler barnet først oppositionel adfærdsforstyrrelse og senere en adfærdsforstyrrelse, er der øget risiko for antisocial adfærd samt for stofmisbrug.

Behandling

Behandlingsmæssigt anvendes først og fremmest viden og oplysning. Forældrene må lære sig effektive måder at klare barnets vanskeligheder på, så båndene imellem forældre og barn ikke lider skade. Familierådgivning og familieterapi kan være velbegrundet ligesom medicinsk behandling og specialpædagogiske foranstaltninger i skole og på fritidsinstitution. Endelig kan der iværksættes individuel psykoterapi for at afhjælpe sekundære komplikationer som f.eks. lav selvfølelse. Disse behandlingsformer kan kombineres efter barnets og familiens individuelle behov.
Men pædagogik eller psykoterapi kan ikke fjerne problemets årsag. Støtteforanstaltninger i skole og fritidsinstitution skal derfor være længerevarende.
I familien og i institutionerne bør barnets daglige verden være velstruktureret, letoverskueligt og planlagt. Barnet bør i enhver henseende forberedes til alt nyt og til alle ændringer. Mens barnet forventes at arbejde med skolemateriale, bør der ikke være afledende stimuli omkring det, og barnet har behov for meget ydre belønning og motiverende støtte under opgaveløsning. Også i legesituationer med andre børn bør barnet om nødvendigt støttes af en voksen, så det oplever færre konflikter i samspillet og oplever mindre social isolation.
CNS-stimulerende medicin virker som den eneste behandlingsform direkte på hjernes dårligt fungerende hæmningsfunktion, hvorfra alle symptomer direkte eller indirekte stammer. Heller ikke den medicinske behandling kan fjerne problemets årsag, men den kan midlertidigt styrke hjernens hæmningsfunktion, så barnet får mere kontrol over sig selv, mens medicinen er virksomt.

Referencer

Barkley, Russell A.: Opmærksomhedsforstyrrelse og udvikling af selvkontrol. Munksgaards Forlag; 2001.
Trillingsgaard, Anegen & Østergaard, John R. & Dalby, Mogens A.: Børn der er anderledes. Hjernens betydning for barnets udvikling. Dansk Psykologisk Forlag; 1997.
Trillingsgaard, Anegen: Kun få vokser fra det. Om DAMP, AD/HD og Hyperkinetisk Forstyrrelse i livsløbsperspektiv. Dansk Psykologisk Forlag; 1995.