Alment om misbrug og misbrugere

Når vi i dagligdagen bruger begrebet ’Misbrug’ melder der sig, hos de fleste mennesker billeder og associationer som knytter sig til mediernes fremstilling af narkomanen med nålen i armen, kriminalitet og prostitution. Man har måske også placeret misbrugerne geografisk i de store byer og især omkring Københavns Hovedbanegård. Selvom denne forestilling har en vis sandhedsværdi, og at en by som København huser omkring halvdelen af alle registrerede misbrugere, er misbrug af narkotiske stoffer langt mere udbredt end man umiddelbart skulle tro. 

Ligesom når det gælder alkoholikere, er antallet af registrerede misbrugere langt mindre end det reelle antal mennesker som anvender narkotiske stoffer i et omfang som må karakteriseres som værende belastende for personen selv og dennes omgivelser. Selve begrebet ’Misbrug’ er tillige en konstruktion, et forsøg på at beskrive en social situation eller et individuelt symptombillede. Der er ikke nogen naturgiven lovmæssighed hvor ud fra misbrug kan defineres, således som det er tilfældet med f.eks. røde hunde. Misbrug finder sted i alle socialgrupper, over hele landet og hver enkelt udøver af et misbrug har sin egen historie sin egen vej ind i misbruget. I engelsktalende lande taler man om ’substance abuse’ som i realiteten sidestiller misbrugeren af narkotiske stoffer med den alkoholmisbrugende person. Det er selve det at en person anvender en given substans i et omfang som karakteriseres som værende uhensigtsmæssigt for personen og/eller dennes nærmeste.
I Danmark defineres misbrug og det at være stofmisbruger forskelligt afhængig af hvilken myndighed eller instans der er tale om. De sociale myndigheder, politiet, forskningsmiljøet, behandlingsinstitutionerne og ikke mindst de enkelte misbrugere har forskellige kriterier for misbrug og det at være misbruger. Fælles for alle instanser synes at være symptomet eller den dynamiske tilstand man betegner psykisk/fysisk afhængighed.

Inden for det psykiatriske system anvendes bl.a. det diagnostiske, beskrivende klassifikationssystem ICD-10, som er udarbejdet af WHO, hvor der er tale om stofafhængighed når følgende kriterier er opfyldt:

• Abstinenssymptomer – Dvs. oplevelse af voldsomt ubehag, svedeture og kropslige rystelser når virkningen af det anvendte stof aftager. 
• Stoftrang – Individet føler et behov efter stof/stoffer. 
• Kontroltab – Individet er ude af stand til at udsætte behovet for stof, og kan derfor reagere impulsivt og ukontrollabelt for at få behovet opfyldt. 
• Toleranceudvikling – Mængden af stof som er nødvendig for at opfylde behovet og frembringe den ønskede rus/virkning forøges idet der sker en kropslig tilvænning til stoffets kemiske effekt.
• Livsrumsindskrænkning – Den store optagethed af stofrus eller abstinensfrihed og de handlinger som hænger sammen med at nå dette mål fylder så meget af individets liv at andre interesser glider i baggrunden og forsvinder i perioder helt. 
• Selvdestruktivitet – Fortsat brug af stof på trods af væsentlige psykiske, sociale og fysiske skader denne livsførsel medfører.

Det er vigtigt at skelne mellem psykisk og fysisk afhængighed. Den fysiske afhængighed hænger alene sammen med det faktum at kroppen ved længere tids indtag af et givet stof vænner sig til dette og derfor helt naturligt reagerer på et pludseligt ophør. Kroppen reagerer med abstinenssymptomer som i de fleste tilfælde har et symptombillede som er diametralt modsat den virkning som det stoffet frembringer. Man ser således ofte at ophør med de opiumbaserede stoffer gør individet irritabel, angst, rastløs og det giver maveproblemer som f.eks. diarré. Abstinenssymptomer efter stoffer som ecstasy, cocain og speed (amfetamin) er ofte udmattethed, sløvhed og depressivitet.
 Som sagt er der mange bud på definitionen på misbrug og hvornår en person kan beskrives som værende stofmisbruger. Ofte afhænger definitionen af den form for kontakt og den rolle den enkelte instans har i forhold til brugerne af narkotiske stoffer. 

Man kan med fordel skelne mellem to hovedretninger som hver især har fat i en del af ’fortællingen’ om stofmisbruget. I den ene forståelse anses stofmisbrug som værende et symptom på ’noget andet’. At en person er blevet misbruger hænger i denne forståelse sammen med dennes historie. Man forklarer misbruget ved at henvise til sociale og psykologiske begivenheder eller forløb af uhensigtsmæssig karakter i personens liv, som har ført til fejlsocialisering og/eller personlighedsmæssig fejludvikling. 

Den anden hovedtendens mht. fortolkning af årsagerne til misbrug er sygdomsmodellen. Denne anser misbruget som værende en sygdom på linie med andre kroniske sygdomme, med sit eget symptombillede, nemlig stoftrangen, kontroltabet og det at patienterne ofte får tilbagefald. 
Forskellen på de to opfattelser kommer tydeligst til syne på det behandlingsmæssige plan. Groft stillet op foregår behandlingen med baggrund i symptomfortolkningen i det sociale system og den udføres af pædagoger, socialrådgivere og psykologer. Behandlingen har til formål at resocialisere misbrugeren og at give denne mulighed for at genoptage den psykiske udvikling som pga. en mere eller mindre mangelfuld opvækst er blevet slået ud af kurs eller sat i stå.

Behandling af misbrug udfra et sygdomsperspektiv varetages som oftest af læger og andet sundhedsfagligt personale. Metoden kan være substitutionsbehandling, med metadon som den mest udbredte ’medicin’. Da misbrug regnes som værende en kronisk lidelse, tales der her sjældent om helbredelse som behandlingsmål, men hellere om symptomlindring og forbedring af patientens tilstand. En anden behandlingsform som arbejder med misbrugeren som værende kronisk syg, eller med at misbrugerne er misbruger og altid vil være det, er den såkaldte Minnesotabehandling. Her er målet at leve et liv uden misbrug selv om man erkender at være misbruger. Behandlerne inden for denne retning er ofte selv tidligere misbrugere.

I 1990’erne er der dog sket en udvikling indenfor behandlingen af misbrugere, som går i retning af en større erkendelse af begge forståelsers utilstrækkelighed når det gælder en helhedsforståelse af misbrug og misbrugere. Der er ligeledes sket en vældig opblomstring af behandlingstilbud til stofmisbrugere. Ofte ses begge former for behandlingsstrategi anvendt som supplementer til hinanden.

Tal på misbrug og misbrugere.

Den viden man i dag har om stofmisbrug og stofmisbrugets forskellige aspekter og konsekvenser, stammer for langt størsteparten fra de misbrugere som har været inde i ”systemet”, det være sig det sociale, det psykiatriske og retsvæsenet. Det drejer sig altså om viden om de registrerede (kendte) misbrugere, hvoraf de fleste har været i en eller anden form for behandlingsforløb. Antallet af registrerede stofmisbrugere i 1999 var 7482, hvilket er en stigning på 5,7% i forhold til 1998. Det totale antal ’tunge’ stofmisbrugere skønnes af være omtrent dobbelt så stort, altså ca. 14.000. Gennemsnitsalderen for de registrerede misbrugere var 32,9 år, og 6% var af en anden etnisk oprindelse end dansk. Kun 7% har en lønindkomst, og de resterende lever enten af kontanthjælp (55%), førtidspension (22%) eller arbejdsløshedsunderstøttelse (4%). Af de registrerede misbrugere i behandling har kun 53% egen bolig. 19% har en uddannelse som rækker udover folkeskolens grunduddannelse.

Med hensyn til misbrugernes selvrapporterede hovedstof er der store regionale forskelle, og der sker en udvikling i valg af hovedstof. Det kan f.eks. nævnes, at med et stof som Ecstasy var der i 1998 kun registreret 12 brugere i behandling med dette som hovedstof, hvor antallet i 1999 var steget til 22. Antallet af registrerede ecstasybrugere er steget fra 137 i 1998 til 197 i 1999.

Stoftyper og deres virkninger

Fælles for de narkotiske stoffer (og nydelsesmidler som f.eks. cigaretter, kaffe og alkohol) er at de i et eller andet omfang påvirker nervecellernes kemi og dermed ændrer de budskaber og de feedbackmekanismer som hjernen bruger til at hæmme eller fremme impulser. Når stofferne er afhængighedsskabende hænger det sammen med, at det man kunne kalde ’belønningscentret’ i hjernen aktiveres ved indtaget. Ved gentagen brug opbygges en betinget refleks som kæder lystfølelse og billeder af f.eks. harmoni, tryghed, lykke eller omnipotens sammen med stoffet, hvorved stofanvendelsesadfærden forstærkes. I takt med at stoffet skaber tolerans mindskes effekten samt den positive stimulans og brugeren må optrappe sin dosis. Denne proces starter en ond cirkel som hos mange ender i et egentligt misbrug. Motivationen for at tage stoffet skifter med tiden fra at være nydelsesbaseret til næsten udelukkende at være abstinensreducerende. Det siger sig selv at meget få mennesker har økonomi til at finansiere et eskalerende misbrug, og en konsekvens heraf er at misbrugeren ofte må gribe til kriminalitet for at dække omkostningerne. 

Her følger en gennemgang af de mest anvendte rusmiddeltyper:

Opioider

En betegnelse som dækker de præparater som udvindes af opiumvalmuen eller som er syntetisk udviklede med samme virkninger. Det gælder f.eks. opium, morfin, kodein, heroin, ketogan og metadon. Opiaterne ligner hjernens signalstoffer endorfiner, og bevirker at flere dele af hjernens funktion hæmmes, deriblandt dem som styrer vejrtrækning og fysisk og psykisk smerte. Rusen fra opiaterne giver langsommere tale, sløvhed og nedsat koncentrationsevne. Brugeren indhylles i en sky af diffus lykkefølelse og ligegyldighed. De daglige bekymringer og gøremål i ’den virkelige verden’ distanceres, og aggressivitet, angst og selvkritik forsvinder. Derudover er misbrugeren ikke i kontakt med sine egne fysiologiske reaktioner og behov som f.eks. sult og smerte. 

Ydre tegn på opiatanvendelse er i øvrigt pupillernes sammentrækning, og der kan forekomme kvalme og opkastning. Selve rusen har en varighed på ca. 3 – 4 timer. På grund af den vejrtrækningshæmmende virkning skyldes hovedparten af dødsfald forårsaget af misbrug af opiater lammelse af åndedrætsfunktionen. Der er stor risiko for afhængighed af stoffet og en misbruger vil efter kun 5 dages regelmæssig brug af stoffet udvikle abstinenssymptomer ved stofophør. Disse abstinenser kan være voldsomme og varer typisk en uge. Abstinenssymptomerne kan i øvrigt sammenlignes med en kraftig influenza.
Toleransudviklingen er ligeledes væsentlig. En misbruger kan med tiden komme op på et forbrug som ligger 100 gange over den oprindelige dosis. Det er svært at give et bud på det samlede misbrugs fordeling på de enkelte stoftyper, men der er lavet undersøgelser, som viser, hvilke stoffer misbrugere i behandling anvender som hovedstof. For misbrugere i behandling i 1999, pegede 69 % af misbrugerne på opiaterne som hovedstof, hvor et sådant kunne identificeres.

Stimulerende stoffer

De ’hurtige’, stimulerende og opkvikkende stoffer er bl.a. Amfetamin, Kokain/Crack og stoffer som Ecstasy. Virkningen opnås gennem en ’oversvømmelse’ af hjernecellerne med signalstoffet Dopamin, som har den effekt at bl.a. centrene for impulskontrol, humør, fysisk og psykisk energi, samt appetit, tørst og søvn påvirkes. Misbrugeren oplever en styrket selvsikkerhed og energi, som giver mod og lyst til at være i gang og udadvendt og stoffet virker nedsættende på appetitten. Nogle vil dog opleve at få negative effekter såsom vrede, aggressivitet og irritabilitet. Aktiviteten er karakteriseret ved en selvcentreret ivrig og rastløs kommunikationsform, som efter 4 – 6 timer kan vende over i abstinenslignende symptomer som f.eks. modløshed, angst, depressivitet, træthed og apati. Disse stoffer kan som de fleste narkotiske stoffer forårsage en forgiftningsreaktion, som viser sig ved: hovedpine, forvirring, ophidselse, brystsmerter, kraftig svedafsondring, rødmen, udvidede pupiller, uregelmæssig hjertebanken, høj feber, kramper og chok. Flere af disse stoffer har derudover den mulige virkning at misbrugeren kan udvikle reelle psykiske sygdomme, som depression, psykoser og paranoia. Nyere undersøgelser viser at stoffer som Ecstasy faktisk nedbryder hjerneceller, og at mennesker som jævnligt anvender Ecstasy (2 – 3 gange om ugen), vil få en markant nedsat intelligensfunktion. Forskningen tyder desuden på at denne nedsættelse er stabil over tid - selv hvor misbruget ophørte 6 mdr. før testningen. Procentdelen af misbrugere som peger på denne gruppe stoffer som deres hovedstof er ca. 3 – 4%, med amfetamin som den mest udbredte.

Hash

Hash er et planteekstrakt og fås i mange varianter. Hovedgrupperne er hash, hasholie og marihuana. Hash har hovedsageligt en sløvende effekt, og det nedsætter hukommelsen, koncentrationsevnen og ændrer humøret. Rusen kan give en lykkefølelse og ’grineflip’, men afhængig af styrken og den enkelte bruger kan hash give hallucinationer, kvalme, angst og døsighed. Hash er vanedannende og brugeren udvikler tolerans. Ved dagligt brug gennem ca. en måned vil ophør med hashmisbrug medføre abstinenssymptomer såsom irritation, rastløshed, dårligt humør, kvalme, sveden, diarré, kramper i muskler eller mave og søvnbesvær. Efter længere tids brug af hash er der risiko for regulære (hash-) psykoser, hvor brugeren ikke kan skelne mellem fantasi og realitet. Der er observeret beskadigelse af celler i visse områder af hjernen, især de områder som har med hukommelse og indlæring at gøre. Selve rusen varer ca. 3 – 4 timer, men de kemiske forandringer i hjernecellerne og i nervecellernes fedtholdige støtteceller kan spores gennem 2 – 4 uger efter en rus. Procentdelen af misbrugere i behandling som benævner hash som deres hovedstof er ca. 11%.

Hallucinogene stoffer

Misbruget af den sidste gruppe stoffer som skal nævnes her er de hallucinogene stoffer. De omfatter bl.a. LSD, mescalin og psilocybin. Samlet kaldes stofferne ”Syre”. Denne gruppe stoffer har selvfølgelig den fælles egenskab at de giver brugeren oplevelser af hallucinerende natur. Da disse stoffer bruges relativt sjældent, er der meget få tilfælde af rapporteret misbrug, især hvor vi taler om misbrugere med hallucinogener som hovedstof. Stoffernes anvendelse og virkninger er ofte blevet skildret i litteraturen, hvor det måske mest kendte eksempel er Carlos Castaneda’s bøger om indianeren og medicinmanden Don Juan. Hallucinogenerne virker ved at hjælp af udløsningen af hjernens signalstof - Serotonin – som påvirker de centre i hjernen som sammenkæder forskellige sanseindtryk, erindringer, følelser og tanker. Dette giver en mulighed for syns- og hørehallucinationer. 

De oplevelser rusen giver kan undertiden give anledning til mareridtsagtige oplevelser, eller såkaldte ”bad trips”. Oplevelser kan genopleves i flashbacks lang tid efter rusen er hørt op. De fysiske virkninger kan være udvidede pupiller, forhøjet blodtryk, hjertebanken, kvalme, skælven, sveden, og øget temperatur. I meget få tilfælde har man kunnet identificere stofferne som værende dødsforvoldende ved forgiftning, men oftest vil der være tale om ulykker og selvmord. Rusen varer mellem 3 og 12 timer afhængig af hvilket stof der er tale om. Der er uenighed om stoffernes farlighed når det gælder psykisk sygdom.

Perspektiverne for misbrug

Når vi i dag ser tilbage på de sidste omtrent 30 års misbrugshistorie, tegner der sig et uhyggeligt og skræmmende billede af konsekvenserne af både misbrugernes eget fatale valg, og samfundets magtesløshed overfor disse medborgere. Der er ingen tvivl om at et liv i misbrug er et liv i et dagligt liv i helvede, med udsigten til fysiologisk, psykologisk og social deroute. For mange får misbruget en dødelig udgang.

Samfundets andel i denne misære er ikke lille. Det gælder for selve konstruktionen af misbruget, dvs. den måde vi som samfund vælger at definere misbrug og misbrugere, og den behandling vi vælger at tilbyde denne gruppe af ’forledte’ medborgere. Af alle misbrugere i behandling opnås en ”helbredelse” (dvs. stoffrihed) i ca. 3% af tilfældene!

I de senere år har debatten om mål og metoder i forhold til misbrug focuseret på bl.a. selve kriminaliseringen af misbruget. Mange ser denne som hovedårsagen til at konsekvenserne af et misbrug ofte handler om svære fysiske og psykiske sygdomme, samt en stigmatisering som gør det vanskeligt for en misbruger eller ex-misbruger at vende tilbage til samfundet.

Som det er nu ser det ud til at en ’ny’ generation af misbrugere er under udvikling i takt med udbredelsen af de ’nye’ former for narkotika – såkaldte designerdrugs. Det er derfor nødvendigt, at vi som samfund forholder os til den konstruktion eller den måde vi tænker og handler i forhold til misbrug og misbrugere.

Vil man vide mere om misbrug og euforiserende stoffer er der efterhånden et stort antal websites som byder på information herom. Bl.a. på Sundhedsstyrelsens hjemmeside ( www.sst.dk ), på Narkotikarådets ditto ( www.narkotikaraadet.dk ), Narkotikarådets blad: ”Stof”. På hjemmesiden: www.ecstasy.dk fortælles hovedsageligt om ecstasy, men der er mange links til andre sites.

Som indgangslitteratur om misbrug og misbrugere kan anbefales Peter Ege’s bog: ”Stofmisbrug, Baggrund, Konsekvenser, Behandling” Hans Reitzels Forlag, 2. oplag 1999. Denne har en lang og relevant litteraturliste til den som ønsker at gå dybere i emnet.