Hvad er leddegigt ? (Reumatoid artritis)

Leddegigt kendetegnes af en kronisk betændelse hyppigst i ledene i arme, hænder og ben. Oftest er ledene symmetrisk angrebet involverende det samme led på begge sider .I nogle tilfælde ledsages angrebene i ledene med angreb i hud, øjne, hjerte, lunger, milt og lymfeknuder.
Sygdommen har fået sit navn (Reumatoid artritis) af de græske ord for strømninger (rheuma), led (arthrom) og betændelse eller irritation (itis). Det medicinske speciale, som beskæftiger sig med leddegigt og andre reumatiske sygdomme kaldes reumatologi.

Hos børn taler man om juvenil kronisk artritis. Der er meget som taler for, at leddegigt og juvenil kronisk artritis er forskellige sygdomme. Juvenil kronisk artritis omtales ikke her.

Hvor almindelig er leddegigt ?

Nu diagnosticeres leddegigt efter internationalt vedtagne kriterier. Det er derfor blevet lettere at fremskaffe og sammenligne oplysninger om, hvor udbredt sygdommen er i forskellige lande og i forskellige grupper. Andelen af personer med leddegigt er antagelig 1 % af befolkningen, og forholdet mellem kvinder og mænd er 2-4/1.

Leddegigt forekommer i hele verden i alle klimaer og rammer i varierende grad alle etniske grupper. I modsætning til hvad eksperter tidligere har troet, sætter sygdommen oftest ind relativt sent i livet, i gennemsnit omkring 50års alderen. Det virker ikke som om der findes nogen større forskelle mellem yngre og ældre, når det gælder sygdommens intensitet og forløb, i hvert fald ikke i begyndelsen af sygdommen.

Hvad er årsagen til leddegigt ?

Årsagerne til leddegigt er stadig ukendte. En almen opfattelse blandt specialister er, at sygdommen udvikler og viser sig som følge af forstyrrelser i immunsystemet. Hvad der får immunsystemet til at reagere og skade væv i kroppen er endnu ikke fuldstændigt klarlagt.

Virus og andre mikroorganismer har længe stået højst på listen over tænkelige årsager til leddegigt. Forskere har flere gange fundet tegn på, at virus har betydning for at sygdommen opstår - men ingen sikre beviser. Interessen for kosten som en mulig faktor har også været stor i lang tid, særligt blandt patienter og familie. Heller ikke her findes der nogen sikre beviser.

En del omstændigheder ved leddegigt fører tanken hen på sygdomme, som skabes af kroppens eget immunforsvar. Genernes betydning for at få sygdommen og selve sygdomsforløbet er også indgående studeret. Studier af bl.a. enæggede tvillinger viser dog, at genetiske faktorer ikke alene kan forklare, hvorfor leddegigt opstår. En mulighed er, at leddegigt udløses af ydre faktorer, og at medfødte anlæg påvirker sygdommens sværhedsgrad, og at den bliver kronisk.

En eventuel forbindelse med hormoner er også blevet undersøgt. Leddegigt er hyppigere blandt kvinder, særligt synes risikoen at være størst i de tre første måneder efter en fødsel. P-piller synes at beskytte eller i det mindste udskyde, at man bliver syg. Blandt mænd med leddegigt har forskere fundet lave testoteron-niveauer.

Hvordan kan leddegigt forebygges ?

Inden man bliver syg

Der findes i dag ingen sikre metoder til at forebygge at man får leddegigt. Fortsat arbejde med at kortlægge forskellige faktorer, som erhverv, livsstil og biokemiske faktorer kan eventuelt give bedre muligheder i fremtiden.

Studier har vist, at minearbejdere som indånder stenstøv løber større risiko for at udvikle leddegigt med pneumoconiose (støvlunge). I øvrigt mangler man kundskab om risikoen for, at få sygdommen er større i visse erhverv. Et par videnskabelige studier viser at rygere løber større risiko for at få sygdommen, men mere forskning er nødvendig , inden man kan drage sikre konklusioner.

Efter at man er blevet syg

En anden form for forebyggende indsats gælder personer, som allerede er blevet syge. Man taler da om sekundær prævention. Formålet er at gøre det fortsatte sygdomsforløb så let som muligt.

Sekundær prævention bygger for en stor del på, at belastning forudsættes at gøre sygdomsforløbet værre. Særligt gælder det for fysisk anstrengelse i erhverv såvel som hjemme. Mange reumatologer ser det som en selvfølge at beskytte leddene, men der findes relativt lidt forskning indenfor området. Det sker, at personer med leddegigt kan klare temmelig tunge opgaver, f.eks. indenfor landbrug og byggeri. I det enkelte tilfælde er det derfor ofte svært at ordinere den fornuftigste fysiske belastning og aktivitet.

Flere studier viser, at patientundervisning bl.a. øger patientens kundskaber og hans eller hendes evne til at håndtere sin smerte.

Hvordan viser leddegigt sig ?

Leddegigt viser sig som regel først som en betændelse i flere forskellige led (polyartritis). Betændelsen er ofte symmetrisk, hvilket indebærer at f.eks. både højre og venstre arm rammes samtidig. Småled i hænder og fødder, skuldre og knæ bliver ofte først betændte. Det er almindeligt, at de berørte led er stive ca. 1 time om morgenen. Det er individuelt, hvornår sygdommen spreder sig til andre led i kroppen.

Ifølge en relativ ny svensk studie bliver næsten halvdelen af patienterne akut syge og med så tydelige symptomer, at de kunne angive hvor og hvornår, de første symptomer viste sig. Hos øvrige patienter var sygdomsdebuten mere diskret. Enkelte patienter havde tilfælde af angreb af betændelse i et enkelt led inden sygdommen blev akut. Disse angreb kommer undertiden over flere år.

Ældre personer kan af og til blive syge med mere almindelige symptomer og muskelsmerter. Enkelte personer, specielt midaldrende mænd, kan blive syge af leddegigt ved at indre organer eller andre dele af kroppen først rammes.

Hvordan udvikler leddegigt sig ?

Ved betændelsen bliver leddenes, senernes og musklernes funktion ofte nedsat. Funktionen kan også blive nedsat i de andre dele af kroppen som bliver angrebet. Den syges livssituation påvirkes bl.a. ved problemer med at klare dagligdagen, besvær med at arbejde og manglende evne til at bevæge sig i fritiden. Sygemeldinger og førtidspension er hyppig blandt personer med leddegigt.

Forskellige forløb af sygdommen

Det kroniske forløb adskiller sig mellem forskellige patientgrupper. Følgende inddeling i tre forskellige sygdomsforløb giver et billede af dette:

• Sygdom som spontant forsvinder efter en vis tid. Andelen af patienter med denne form er bedømt at være forskellig i forskellige studier. Blandt de som kontrolleres ved reumatologiske specialklinikker regnes 10 – 20 % af patienterne at have denne form for leddegigt.
• Langsomt fremadskridende sygdom, som med ret behandling kan holdes under kontrol og som da blot behøver at føre til begrænset bortfald af funktioner. Dette gælder næsten hver fjerde patient.
• 30% har vedblivende betændelsesreaktion i ledene, som efterlader en blivende deformitet. 10% har svær sygdom, der udvikler sig og som ender med en blivende invaliditet. Alvorlige sygdomstilstande, som kan ramme i stort set alle organer, er hyppige i denne gruppe. Risikoen for at dø en for tidlig død er størst her.

Leddegigt udenfor leddene

Leddegigt kan altså berøre selv andre dele af kroppen end leddene. Her er nogle eksempler på sådanne former af sygdommen:

Små elastiske knuder kan dannes under huden (subkutane noduli). Disse beror antagelig på betændelse i blodkar (vaskuliter), som lukker de små blodkar og fører til skader på f.eks. hud, tarme og nerver.

Hudforandringer forekommer ikke sjældent. Undertiden ses tegn på små blodpropper omkring neglene (såkaldte browny spots). Karbetændelser kan føre til bl.a. bensår.

Leddegigt kan findes sammen med forstørret milt og et formindsket antal hvide blodlegemer (Felty’s syndrom).

Betændelse i lungesækken (pleurit) og bindevævsforandring i lungerne (lunge-fibrose).

Hjertemuskelbetændelse (perikarditis)

Øjenbetændelser, f.eks. betændelse i senehinden (scleritis), på senehinden (episkleritis) og betændelse i såvel hornhinde som bindehinde (keratokonjunctivitis).

Reumatisk knude i øjets senehinde kan føre til at hinden bliver for blød (sklero-malaci).

Indre organer kan fungere dårligere og nedbrydes ved at visse æggehvidestoffer oplagres der (amyloidose), særligt i nyrerne.

Karbetændelsen kan ramme hele organsystemet , såkaldt malign leddegigt. Denne kan hurtigt sprede sig til blodkar i mave, hjerte og hjerne. Dødeligheden var tidligere høj ved denne form for karbetændelse. Tidlig diagnose og behandling med medicin med såkaldte kortikosteroider og cytostatika har forbedret prognosen betydeligt.

Hvordan er prognosen ved leddegigt ?

I de seneste år er der publiceret studier der viser, hvordan det er gået for patienter ,som man har fulgt i op til 25 år efter at de blev syge. Resultaterne af disse studier tyder på, at personer med leddegigt har en dårligere prognose, end man tidligere har troet. Efter 10 – 25 år kan mange ikke længere klare at arbejde eller i det hele taget at klare sig uden hjælp. Man skal huske, at disse studier bygger på oplysninger fra reumatologiske specialklinikker og ikke fra hele befolkningen. Studierne gælder derfor for en stor dels vedkommende svære former for leddegigt.

Eksperter har peget på, at leddegigt i de seneste år synes at være blevet en mindre besværlig sygdom. Kundskaberne om sygdommens medicinske forløb er desuden øget, hvilket har ført til en større indsigt om, at sygdommen skal behandles allerede i dens tidlige stadier. Nye behandlings-strategier og behandlings-alternativer er kommet til. Ved øget samarbejde mellem forskellige medicinske specialister og aktiv medicinsk behandling er der forhåbninger om en betydelig bedre prognose i fremtiden.

Alligevel er reumatisk artritis en alvorlig sygdom. Den fører i stor udstrækning til svære funktionshindringer og nedsatte livsvilkår. Hertil kommer at risikoen for en for tidlig død er større blandt personer med leddegigt end blandt den øvrige befolkning. Specielt patienter med svær handikappende leddegigt som også berører indre organer, f.eks. hjertet, løber større risiko for en for tidlig død.

Hvordan undersøges og diagnosticeres leddegigt ?

Diagnosen leddegigt stilles udfra patientens symptomer og sygdomstegn. Røntgen og visse klinisk-kemiske undersøgelser foretages ligesom visse undersøgelser af immunforsvaret.

Afgørende for diagnosen er, at lægen kan se, at de hinder i led, som producerer ledvæske er betændte. Hinden kaldes synovialhinden og betændelsen synovitis. Hvis man ikke sikkert kan sige, at ledhinden er betændt, er det vanskeligt og praktisk taget umuligt at stille diagnosen leddegigt.

Klare forandringer som taler for skader på brusk eller ben findes hos ca. 60 – 75 % af de patienter med leddegigt, som får røntgenfotograferet hænder og fødder nogle år efter de første symptomer. MR-skanning har nyligt vist sig endnu bedre end almindelig røntgen, når det gælder om at finde tidlige tegn på nedbrydning af leddene i begyndelsen af sygdomsforløbet.

Hvordan kan leddegigt behandles ?

Årsagerne til leddegigt er stadig ukendte, men viden om hvordan sygdommen udvikler sig er øget de seneste år. Arbejdet med at forsøge at omsætte de nye teoretiske kundskaber til praktisk behandling pågår flere forskellige steder. Forhåbningen er at betændelsen skal kunne kontrolleres længere tid end i dag, til og med at den nedbrydende sygdomsproces skal kunne stoppes. Behandlingen med det formål at blokere eller fjerne skademekanismer i immunsystemet prøves i videnskabelige studier.

Meningen med dagens behandlingsalternativer er at dæmpe den pågående inflammatoriske proces og afværge eller begrænse betændelsens konsekvenser.

De medicinske behandlingsalternativer består af behandling med medicin kirurgiske behandling (reumakirurgi) fysioterapi og funktionsterapi.

Vigtige indsatser kan også gøres ved rådgivning angående arbejde, indretning af bolig samt rådgivning i økonomiske og andre spørgsmål.

Analyse før behandling

At finde problemerne

For at behandlingsalternativerne skal kunne udnyttes på bedste måde, behøver man en alsidig analyse af patientens medicinske, funktionelle og sociale situation. Det er vigtig at analysen udgår fra patientens egne problemer i forbindelse med sygdommen.

At formulere mål og lave et behandlingsprogram.

Konkrete mål for behandlingen bør opstilles og formuleres, så patienten selv kan forstå og tage del i dem. Derefter gennemgår man, hvilke behandlingsalternativer som er mulige. Den behandling eller kombination af behandlinger, som giver patienten bedst hjælp i forhold til risici udvælges. Hjælpen har til formål at forbedre den medicinske , funktionelle og / eller sociale situation.

Behandlingsprogrammet bør helst være tidsbegrænset. Det er vigtigt, at effekten af behandlingen regelmæssigt vurderes, og at programmet kan ændres, når der er behov for det. På denne måde mindskes risikoen for, at patienten behandles på en måde, som kan være skadelig, eller som der findes bedre alternativer til.

For at give patienter med svære former for leddegigt den bedst mulige behandling er det vigtigt, at behandlingen foregår i et team bestående af reumatolog, fysioterapeut og sygeplejerske. Desuden bør det være muligt at konsultere ortopæd og håndkirurg.

At bedømme alternativer inden valg af behandling er vigtigt for at få svar på følgende spørgsmål om sygdomsprocessen:

Hvor aktiv er sygdommen?

I hvilken udstrækning nedbryder sygdommen brusk og ben?

Hvordan fungerer leddene – er de deformerede?

I hvilken grad rammer sygdommen hele kroppen eller forskellige dele af kroppen samtidigt?

Hvilke psyko-sociale konsekvenser har sygdommen?

I de seneste år er der i Europa og USA udviklet forskellige måder at bedømme sygdomsprocessen på. Med ens bedømmelser bliver det lettere at følge op og vurdere forskellige behandlinger. På den måde kan man bedre beslutte, hvordan hver enkelt patient bedst bør behandles.

Man har følgende konkrete holdepunkter for at bedømme sygdomsprocessen:

1. Antal svulne led

2. Antal ømme led

3. Smerte i leddene

4. Patientens bedømmelse af hvor aktiv sygdommen er

5. Lægens bedømmelse af hvor aktiv sygdommen er

6. Kroppens reaktion i betændelsens akutte fase

7. Bedømmelse af hvordan leddene fungerer

8. Resultat af røntgenundersøgelse

Medicinsk behandling.

Behandling med medicin som dæmper betændelsen er grundlæggende, dersom de anvendes korrekt og afvejes vel mod andre alternativer. Man savner dog sikre belæg for, at der i det hele taget er medicin, som kan give varig forbedring og stoppe den proces, som nedbryder ben og brusk. I afventning af at det skal lykkes fuldstændigt at få sygdommen under kontrol behøver man andre muligheder til smertelindring. Behandling som gør, at forskellige funktioner bevares behøves også.

Tidligere begyndte den medicinske behandling af leddegigt i reglen med de svageste mediciner. Når de ikke hjalp, gik man videre til stærkere lægemidler. Nu vælger man allerede på et tidligt stadium de mediciner som behøves med tanke på sygdommens intensitet, udbredelse og konsekvenser. Forskning har i de senere år antydet, at mulighederne for at behandle leddegigt i høj grad afhænger af om effektiv indsatser gøres under sygdommens første måneder eller år. Da står et "vindue" åbent for behandlingen.

NSAID

Med NSAID menes en gruppe mediciner mod betændelse som bl.a. formindsker smerter og sænker feber. Forkortelsen står for non-steroid anti-inflammatory drugs. Midlerne anses at virke ved at modvirke fremkomst af substanser i kroppen, som kan fremkalde betændelse , særlig såkaldte prostaglandiner.

Ved behandling med NSAID kan man forvente en let betydningsfuld dæmpning af betændelsen. Det fører frem til, at smerten og stivheden mindsker. På den måde kan patienter med lettere form af sygdommen få hjælp til at holde smerterne under kontrol. Det samme gælder for patienter, som også behandles med stærkere medicin mod betændelsen.

NSAID er vigtige i behandlingen af leddegigt, men har ikke tilstrækkelig stærk virkning ved mere langtgående betændelser. Ej heller påvirker NSAID-behandling kroppens reaktioner under betændelsens akutte faser.

Kortikosteroider.

Med kortikosteroider menes hormoner, som kroppen selv fremstiller i binyrerne. Kortison er den måske mest kendte af disse. Kortikosteroider har man brugt siden 1940rne til behandling af leddegigt. Risikoen ved medicinen er også blevet diskuteret siden da. Kortikosteroider i mindre doser er stadig en vigtig del af behandlingen.

Behandling som gælder hele kroppen.

Behandling med kortikosteroider i små doser anvendes meget for at modvirke leddegigt. Specielt anvendes midlet, når sygdommen, trods NSAID behandling er aktiv, og påvirker leddenes funktion.

Kortikosteroider anvendes så kort tid som muligt, inden langsomt virkende medicin kan indsættes. Hvis de langsomt virkende mediciner ikke hjælper, eller hvis patienten ikke kan tåle dem, kan kortikosteroider også bruges. Lavdosisbehandling med kortikosteroider kan også være et godt alternativ under graviditet og for ældre patienter. Stærkere doser kan behøves ved visse effekter af sygdommen, særligt ved karbetændelserne.

I de senere år er der publiceret videnskabelige studier, som tyder på, at kortikosteroider også skulle kunne have en god effekt på sygdomsforløbet, særligt nedbrydningen af brusk og ben i leddene.

Med tanke på uroen for bivirkninger er det dog motiveret med en fortsat forsigtighed ved brug af midlet. Ikke i nogen dosis er det sikkert, at kortikosteroider ikke giver bivirkninger. Der kan findes risiko for osteoporose (benskørhed) selv ved svage doser, og dermed øger risikoen for frakturer. Disse risici er dog svære at bedømme.

Behandling af enkelte dele af kroppen.

Ved at indsprøjte visse kortikosteroider i leddene, seneskeder og omkring senefæster kan betændelsen effektiv dæmpes i disse dele af kroppen Behandlingen er etableret og vigtig. Hvis den anvendes i rette situationer og på den rette måde, kan den give god hjælp. Risici er da også små.

Indsprøjtningerne kan gives ved:

Aktiv betændelse i led eller seneskede,

Besvær i form af smerte, nedsat kraft og stikninger i hånden pga. betændelse i seneskede eller

Aktiv betændelse i slimsække og visse senefæster.

Langsomt virkende antireumatiske mediciner

I dag findes der flere langsomtvirkende antireumatiske mediciner. De indeholder stoffer, som kan være giftige, og det er ofte nødvendigt at anvende dem i lang tid. Det er vigtigt tidligt at se hvilke patienter, som denne behandling er egnet til. I dag ligger bedømmelsen af hvor intensiv og udbredt betændelsen er til grund for beslutningen om behandling med langsomtvirkende antireumatisk medicin. Tegn på ben og bruskskader tages også i betragtning. Bedømmelserne kan blive bedre ved at foretage magnetkameraundersøgelse af de berørte led.

Forskellige former for langsomtvirkende antiureumatisk medicin.

Malariamediciner, guld og salazopyrin er eksempler på langsomtvirkende antireumatisk mediciner. Forskere har ikke fundet nogen større forskelle i effekten mellem disse mediciner. Et problem har dog længe bestået i, at behandlingen med langsomtvirkende antireumatika er blevet afbrudt relativt tidligt og ofte efter 11/2 år. Det har da været svært at studere effekten på længere sigt. Et middel med samme eller bedre effekt er metotrexat. Metotrexat kan man som regel anvende betydeligt længere end andre langsomtvirkende antireumatiske mediciner.

Alkylerende cytostatika (stærkt virkende cellegifte) anvendes blot i meget specielle tilfælde, hovedsageligt ved betændelser i kar i hele kroppen og når ingen anden behandling har hjulpet. Alkylerende cytostatika anvender man i relativt korte behandlingsperioder, helst ikke i mere end 3 – 6 måneder. Derefter anvender man svagere mediciner.

Resultat.

De fleste former for langsomtvirkende antireumatiske mediciner kan dæmpe betændelsen. Dermed mindskes smerten og stivheden og leddene fungerer bedre. Nogen sikre belæg for at langsomtvirkende antireumatiske mediciner kan bremse eller stoppe udviklingen af skader på ben og brusk findes dog ikke. Hvis ikke langsomtvirkende anti-reumatiske midler hjælper, kan to eller flere prøves samtidig, såkaldt kombinationsbehandling.

Det er ikke usædvanligt med bivirkninger af langsomtvirkende antireumatiske midler. Bivirkningerne kan være meget alvorlige. Det er derfor vigtigt nøje at kontrollere, om medicinen har bivirkninger.

Kirurgisk behandling.

Reumakirurgien er i de senere årtier udviklet til at være en vigtig del af behandlingen af leddegigt. Reumakirurgiens vigtigste mål er at mindske smerten, at forbedre funktionerne og forhindre, at patienten bliver dårligere. For at resultaterne skal blive så gode som muligt, er det nødvendigt at reumaortopæd og håndkirurg arbejder med i reumateamet.

Reumaortopæder og håndkirurger har gode muligheder for på forskellig måde at gribe ind mod betændelsen i enkelte dele af kroppen. Selv ved avancerede funktionshindringer kan de give god hjælp. Her er nogle eksempler på reuma-kirurgiske indgreb:

Synovektomi (fjernelse af led- eller senehinde) At fjerne en betændt ledhinde var tidligere almindeligt ved svær leddegigt i enkelte led. Operationen er blevet mindre hyppigt forekommende. Dette beror på, at betændelsen kan komme tilbage efter operationen, og at indgrebet ikke har nogen sikker forebyggende effekt. Indsprøjtninger i leddene har i stor udstrækning kunnet erstatte dette indgreb. At fjerne en betændt senehinde er et indgreb som ofte mindsker smerten og øger bevægeligheden.

Artroplastik (operation for at indsætte et kunstigt led): Kirurgiske indgreb for at sætte proteser i leddene kan give et stabilt, bevægeligt og smertefrit led. Mulighederne for at indoperere en protese i hofteled og knæled har gjort, at betydeligt færre personer med leddegigt i dag er nødt til at sidde i kørestol. Udviklingen går stærkt fremad. Erfaringerne med at indoperere ledproteser i skuldre og albuer er nu meget gode. I lang tid har det været muligt at forbedre håndens bevægelsesformåen med såkaldte silikonspacers i fingerleddene. Lovende forsøg pågår nu med at fastgøre proteserne med titanskruer i hænder og håndled.

Artrodese (hvor leddet opereres stift): Det er i dag sjældent, at man gør leddene stive ved en operation. I visse situationer giver operationen dog god smertelindring og betydelig forbedring af funktionen. Eksempelvis ved udtalt nedbrydning af led i hånden, tommelfingeren eller foden. En stiv-operation af de to øverste halshvirvler kan være direkte livsreddende, dersom hvirvlerne trues af ben- og brusknedbrydning. Ellers risikerer patienten, at rygmarven bliver klemt sammen.
Nervedekompression (indgreb for at frigøre en nerve som er kommet i klemme): Betændelser i led- og senehinder fører ofte til, at nerver bliver klemt eller bliver trykket sammen. Selv nedbrydningen af ben og brusk i leddene kan forårsage dette.

Seneplastik (operation af en sene): Som følge af betændelse i senehinde eller ved nedbrydning af ben og brusk i led hænder det at en sene går i stykker.

Behandling for at styrke funktionsformåen.

Fysioterapeuter og ergoterapeuter er eksperter i at analysere og behandle smerte og funktionsproblemer. Funktionsanalysen bliver gjort på en struktureret måde, som i detaljer beskriver den fysiske funktionsformåen f.eks. hvis led bliver deformeret tidligt i sygdomsforløbet. Fysioterapeut og ergoterapeut kan foreslå at gennemføre forbedringer i patientens hjem og arbejdsmiljø.